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ANNEXE 1

Formulaire de transmission en vertu de l’article 12(2)

AVIS DE CONFIDENTIALITÉ ET DE PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL

Les données à caractère personnel recueillies ou transmises en application de la Convention ne peuvent être utilisées qu’aux fins pour lesquelles elles ont été recueillies ou transmises. Toute autorité traitant de telles données en assure la confidentialité conformément à la loi de son État.

Une autorité ne peut divulguer ou confirmer des renseignements recueillis ou transmis en application de la présente Convention si elle juge que ce faisant la santé, la sécurité ou la liberté d’une personne pourrait être compromise, conformément à l’article 40.

 Une décision de non-divulgation a été prise par une Autorité centrale conformément à l’article 40.

1. Autorité centrale requérante   a. Adresse   b. Numéro de téléphone c. Numéro de télécopie d. Courriel e. Numéro de référence

2. Personne à contacter dans l’État requérant     a. Adresse (si différente)   b. Numéro de téléphone (si différent) c.  Numéro de télécopie (si différent) d. Courriel (si différent) e. Langue(s)

3. Autorité centrale requise  ......................................................................................

Adresse       .............................................................................................................

.............................................................................................................
  

4. Renseignements à caractère personnel concernant le demandeur

a. Nom(s) de famille : ................................................................................................

b. Prénom(s) :            ................................................................................................  

c. Date de naissance : ............................................................................ (jj/mm/aaaa)

ou

a. Nom de l’organisme public :    ...............................................................................

.................................................................................................................................

5. Renseignements à caractère personnel concernant la (les) personne(s) pour qui des aliments sont demandés ou dus

a.   La personne est la même que le demandeur identifié au point 4

b.  i.  Nom(s) de famille :  .........................................................................................
         Prénom(s) :            .........................................................................................
         Date de naissance : ......................................................................(jj/mm/aaaa)

              ii.  Nom(s) de famille : .........................................................................................
                   Prénom(s) :            ........................................................................................
                   Date de naissance : ......................................................................(jj/mm/aaaa)

    iii.  Nom(s) de famille : .........................................................................................
         Prénom(s) :             ........................................................................................
         Date de naissance : ......................................................................(jj/mm/aaaa)

6. Renseignements à caractère personnel concernant le débiteur

a.    La personne est la même que le demandeur identifié au point 4

b.  Nom(s) de famille :  ........................................................................................
c.  Prénom(s) :             ........................................................................................
d.  Date de naissance :  .................................................................... (jj/mm/aaaa)

7. Ce formulaire de transmission concerne et est accompagné d’une demande visée à :

  l’article 10(1) a)
  l’article 10(1) b)
  l’article 10(1) c)
  l’article 10(1) d)
  l’article 10(1) e)
  l’article 10(1) f)
  l’article 10(2) a)
  l’article 10(2) b)
  l’article 10(2) c)

8. Les documents suivants sont annexés à la demande :

a. Aux fins d’une demande en vertu de l’article 10(1) a) et :

   Conformément à l’article 25 :

 Texte complet de la décision (art. 25(1) a))
 Résumé ou extrait de la décision établi par l’autorité compétente de l’État d’origine (art. 25(3) b)) (le cas échéant)
 Document établissant que la décision est exécutoire dans l’État d’origine et, dans le cas d’une décision d’une autorité administrative, un document établissant que les exigences prévues à l’article 19(3) sont remplies à moins que cet État n’ait précisé conformément à l’article 57 que les décisions de ses autorités administratives remplissent dans tous les cas ces conditions (art. 25(1) b)) ou lorsque l’article 25(3) c) s’applique
 Si le défendeur n’a ni comparu ni été représenté dans les procédures dans l’État d’origine, un document ou des documents attestant, selon le cas, que le défendeur a été dûment avisé de la procédure et a eu la possibilité de se faire entendre ou qu’il a été dûment avisé de la décision et a eu la possibilité de la contester ou de former un appel, en fait et en droit (art. 25(1) c))
 Si nécessaire, le document établissant l’état des arrérages et indiquant la date à laquelle le calcul a été effectué (art. 25(1) d))
 Si nécessaire, le document contenant les informations qui sont utiles à la réalisation des calculs appropriés dans le cadre d’une décision prévoyant une indexation automatique (art. 25(1) e))
 Si nécessaire, le document établissant dans quelle mesure le demandeur a bénéficié de l’assistance juridique gratuite dans l’État d’origine (art. 25(1) f))

 Conformément à l’article 30(3) :

 Texte complet de la convention en matière d’aliments (art. 30(3) a))
 Document établissant que la convention en matière d’aliments visée est exécutoire comme une décision de l’État d’origine (art. 30(3) b))

 Tout autre document accompagnant la demande (par ex. : si requis, un document pour les besoins de l’art. 36(4)) :

....................................................................................................................

.....................................................................................................................

b. Aux fins d’une demande en vertu de l’article 10(1) b), c), d), e), f) et (2) a), b) ou c), le nombre de documents justificatifs (à l’exclusion du formulaire de transmission et de la demande elle-même) conformément à l’article 11(3) :

  article 10(1) b)  ...............
  article 10(1) c)  ...............  
  article 10(1) d)  ...............  
  article 10(1) e)  ...............  
  article 10(1) f)   ...............  
  article 10(2) a)  ...............  
  article 10(2) b)  ...............  
  article 10(2) c)  ...............   

Nom :  ................................................................... (en majuscules)           Date : ................................................
Nom du fonctionnaire autorisé de l’Autorité centrale                                                         (jj/mm/aaaa)