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ANNEXE 2

Accusé de réception en vertu de l’article 12(3)

AVIS DE CONFIDENTIALITÉ ET DE PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL

Les données à caractère personnel recueillies ou transmises en application de la Convention ne peuvent être utilisées qu’aux fins pour lesquelles elles ont été recueillies ou transmises. Toute autorité traitant de telles données en assure la confidentialité conformément à la loi de son État.

Une autorité ne peut divulguer ou confirmer des renseignements recueillis ou transmis en application de la présente Convention si elle juge que ce faisant, la santé, la sécurité ou la liberté d’une personne pourrait être compromise, conformément à l’article 40.

 Une décision de non-divulgation a été prise par l’Autorité centrale conformément à l’article 40.

1. Autorité centrale requise   a. Adresse   b. Numéro de téléphone c. Numéro de télécopie d. Courriel e. Numéro de référence

2. Personne à contacter dans l’État requis     a. Adresse (si différente)   b. Numéro de téléphone (si différent) c.  Numéro de télécopie (si différent) d. Courriel (si différent) e. Langue(s)

3. Autorité centrale requérante ......................................................................................

    Nom du contact                  ......................................................................................

    Adresse                              ......................................................................................

      ......................................................................................

4. L’Autorité centrale requise confirme la réception le ............................... (jj/mm/aaaa) du formulaire de transmission de l’Autorité centrale requérante (numéro de référence ........................... ; en date du .................................. (jj/mm/aaaa)) concernant la demande visée à :

 l’article 10(1) a) 
 l’article 10(1) b) 
 l’article 10(1) c) 
 l’article 10(1) d)
 l’article 10(1) e)
 l’article 10(1) f)
 l’article 10(2) a)
 l’article 10(2) b) 
 l’article 10(2) c)

Nom de famille du demandeur :              .................................................................

Nom de famille de la (des) personne(s) pour
qui des aliments sont demandés ou dus : .................................................................

 .................................................................

 .................................................................

Nom de famille du débiteur :                  .................................................................

5. Premières démarches entreprises par l’Autorité centrale requise :

 Le dossier est complet et pris en considération

 Voir le rapport sur l’état d’avancement ci-joint
 Un rapport sur l’état d’avancement suivra

 Veuillez fournir ces informations et / ou ces documents supplémentaires :

    ........................................................................................................

    ........................................................................................................

 L’Autorité centrale requise refuse de traiter la demande puisqu’il est manifeste que les conditions requises par la Convention ne sont pas remplies (art. 12(8)). Les raisons :

 sont énumérées dans un document en annexe
 seront énumérées dans un document à suivre

L’Autorité centrale requise demande à l’Autorité centrale requérante de l’informer de tout changement dans l’état d’avancement de la demande.

Nom :  ............................................................... (en majuscules)                  Date : .........................................
Nom du fonctionnaire autorisé de l’Autorité centrale                                                           (jj/mm/aaaa)